中国肝癌肝移植受者西罗莫司临床应用指南（2024版）

发布日期：

2024-12-30

制定者：

中华医学会器官移植学分会

出处：

中华移植杂志(电子版),2024,18(06):374 -385.

AI大纲：

指南背景

免疫抑制作用
- 抑制mTOR活性，抑制IL - 2驱动的T细胞增殖/抑制T细胞增殖
- 促进调节性T细胞产生，减轻排斥反应，不增加肝动脉并发症风险
- 与CNI方案急性排斥反应发生率无差异
- 单用耐受性好，短期随访/短期并发症少
- 可与CNI联用作为免疫抑制维持方案
- 推荐肝癌肝移植受者使用以西罗莫司为基础的免疫抑制方案
肾功能保护作用
- 降低肾脏毒性/肾毒性显著低于CNI类药物，减少CNI类药物剂量，保护肾功能
- 有助于肾功能恢复，延缓CKD进展
- 不适用于重度高血压和大量蛋白尿受者
- 推荐以西罗莫司为基础的免疫抑制方案降低肾损伤风险
抗肿瘤作用
- 抑制mTOR活性，直接抑制肿瘤细胞增殖
- 干扰血管内皮细胞通路，抑制肿瘤生长
- 提高受者总体生存率和无复发生存率
- 对早期肿瘤和部分超标准受者/早期肿瘤抗癌作用可能更显著
- 复发受者转换方案可延长生存时间/国内多数中心主张复发后转换为西罗莫司方案
- 特征性分子标志物评判预后获益
- 推荐以西罗莫司为基础的免疫抑制方案，评估不良反应
- 推荐肿瘤复发后转换为西罗莫司方案，减少CNI类药物剂量
其他/长期使用影响
- 减轻肥胖，改善血糖
- 降低骨折发生率
- 降低非肿瘤相关死亡率

西罗莫司 + 低剂量CNI类药物联合方案
- 提高总体生存率
- 改善肾功能
- 减少CNI剂量，发挥抗肿瘤作用
- 术后4 - 6周转换方案/初始用CNI方案4 - 6周后转换；肾损伤者尽早转换
- 维持西罗莫司血药浓度谷值4 - 10ng/mL
不含CNI类药物的西罗莫司免疫抑制方案
- 适用情况：降低肿瘤复发或改善肾功能严重受损受者
- 研究结果：提高高危复发肝癌肝移植受者生存率；对3级以上CKD无改善作用；降低中度及以上肾功能不全发生风险；急性排斥反应发生率增加
- 推荐意见：高危复发或肾功能损伤/肾损伤受者可使用，警惕排斥反应；发生排斥反应转换为联合方案/发生排斥反应转换方案

血脂异常
- 发生率：高脂血症30% - 64%，高甘油三酯血症21% - 57%，高胆固醇血症20% - 46%
- 机制：增加肝脏脂质合成、降低脂质清除
- 治疗：改变生活方式，调整方案；高胆固醇用他汀；高甘油三酯用鱼油等
- 推荐意见：监测血脂，升高降脂，达标停药/用药前后监测血脂，异常时积极治疗或停药
血细胞减少
- 表现：贫血、白细胞减少症、血小板减少症
- 治疗：参考相关共识
- 推荐意见：2级及以上不良反应，减量或停药/出现2级及以上反应应减量或停药
蛋白尿
- 机制：足细胞破坏等
- 治疗：轻微时控制饮食和用药；≥3.5g/d停药
- 推荐意见：监测定量，达标停药/监测尿蛋白定量，严重时停药
间质性肺炎
- 发生率：2.0% - 6.7%
- 表现：运动后呼吸困难等
- 治疗：2级及以上减量或停药，必要时用类固醇
- 推荐意见：特定患者避免使用；2级及以上处理/特定患者避免使用，出现2级及以上反应应减量或停药
影响切口愈合
- 机制：抑制细胞增殖
- 高危因素：高龄、糖尿病等
- 推荐意见：高危者愈合后转换方案
口腔黏膜病变
- 表现：溃疡
- 治疗：2级及以上减量或停药；早期局部治疗
- 推荐意见：2级及以上处理，早期治疗/一般不停药，2级及以上反应应减量或停药

监测原则：首剂后3 - 4天或维持剂量5 - 7天监测谷值/首剂负荷剂量后维持剂量，用药第3 - 4天测谷值；仅维持剂量，第5 - 7天监测；调整维持剂量，连用7 - 14天后监测再调整；不建议根据不稳定浓度频繁调剂量；调整剂量后第1个月每周复查，第2个月每2周复查；稳定后每月复查，移植久且稳定者每3个月监测
影响因素：生理状态、药物相互作用/生理状态：体质量、总胆红素等；药物相互作用：抑制CYP3A4致浓度升高：钙通道阻滞剂等；诱导CYP3A4致浓度降低：抗惊厥药等
推荐意见：生理或治疗方案改变时监测/重要生理状态改变或方案调整时及时监测

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